Direct afsluiten Zodra je het formulier hebt ingevuld en opgestuurd ontvang je nog een formulier per post ter controle en voor een handtekening. Aanvraag OfferteNaam Adres*Postcode/Woonplaats*Geboortedatum*Telefoon*E-mailadres* BankrekeningnummerJaguar/AutoIngangsdatumMerkTypeKentekenMeldcodeBouwjaarWaardeKilometers per jaar---5.000 km7.500 km10.000 kmonbeperkt km per jaarType verzekering---WABeperkt CascoVolledig CascoSchadevrije jarenSlotvragenIs in de laatste 5 jaar een verzekering van u opgezegd, dan wel zijn er in die jaren verzwaarde voorwaarden voor acceptatie of verlenging van een verzekering opgesteld? Nee Ja, omdat:Is u de rijbevoegdheid wel eens ontzegd? Zo ja, wanneer, voor welke duur en waarom? Nee Ja, omdat:Schadeverleden: Heeft u autoschade gehad de laatste 8 jaar, ongeacht de schuldvraag , zo ja, wat is dit geweest? (ook ruitschade) Nee Ja, omdat:Eventuele opmerking:Automatische incasso* Ik ga akkoord met een automatische incasso.Blijf op de hoogte Ik wil me aanmelden voor de nieuwsbrief
